以下文章来源于口腔种植读书会 ，作者崔广 博士

一、临床背景：

完成上颌窦提升植骨的医生都有这样的疑问：剥离提升上颌窦膜后植入的人工植骨材料在一段时间后成骨效果究竟如何？往往我们仅能从影像学上观察植骨材料的形态（图1），却很难从病理观察的层面明确回答这个问题。

图1 植骨22个月后材料形态维持良好，

但实际成骨效果难以判定

通常，上颌窦底提升程序同期植入种植体时，单独应用自体骨或与骨代用品联合应用，可以在 3-4 个月之后进入修复程序；上颌窦底提升程序分阶段植入种植体时，可以在 4- 6 个月之后植入种植体。因此，在满足上述临床原则的前提下，我们选择了上颌窦侧壁开窗提升（外提升）植骨的病例在术后4个月通过人体组织病理观察明确人工植骨材料的成骨效果。

二、患者情况：

患者为38岁男性，2020年10月因右侧上颌后牙缺失1年考虑种植修复就诊，口内检查：右侧上颌后牙缺失区（16）牙槽嵴愈合良好，咬合关系、修复间隙及牙周情况正常（图2）。

图2 16位点牙槽嵴宽度可

术前CBCT（美亚光电）检查：右侧上颌后牙缺失区剩余骨高度（RBH)严重不足<2mm，骨宽度正常，嵴顶处余留小残根，上颌窦底平坦、窦内影像清亮 (图3）。

图3  16位点满足上颌窦侧壁开窗提升植骨的条件

三、治疗计划：

右侧上颌窦侧壁开窗提升后植入纯相β- TCP骨粉（ β- 磷酸三钙，Cerasorb ®M科卢森骨粉）。植骨术后4个月，使用环钻在上颌窦植骨区获取标本，进行组织病理学观察；并同期完成亲水型种植体植入，术后8周完成修复，常规负重。

4.1   16位点侧壁开窗上颌窦提升植骨术：

4.1.1  16位点做牙槽嵴略偏颊侧切口，附加15远中垂直切口（图4-左），翻瓣后，暴露上颌窦前外侧壁，W&H 超声骨刀侧壁开窗（图4-右）。

图4 患者开口度良好，未行15近中垂直切口

4.1.2 仔细剥离上颌窦膜后，将开窗骨块翻折进上颌窦内，完成窦膜提升后确认窦膜完整（图5）。

图5 开窗骨壁翻折进上颌窦内

4.1.3  抽取患者自体血制取CGF，专用工具盒压制为薄膜（图6），将其覆盖于提升的上颌窦膜下方进行保护，并修复可能存在的微小穿孔（图7）。

图6  制取CGF膜

图7 在提升的窦膜下方覆盖CGF膜

4.1.4  将压制CGF膜产生的富含生长因子的渗出液与2.5CC大颗粒（1000µm-2000µm）Cerasorb ®M科卢森骨粉混合为移植物（图8），并将其植入上颌窦后（图9-左），将CGF膜覆盖侧壁开窗处（图9-右），间断缝合关闭创口。

图8 制作骨移植材料，骨粉必须要与自体血混合

图9 完成上颌窦植骨，CGF膜覆盖侧壁开窗处

4.1.5 术后即刻CBCT（美亚光电）显示右侧上颌窦腔内无液平面，植骨区形态良好、植骨材料与自体骨壁紧密贴合，上颌窦底提升高度为17mm（图10）。

图10 植骨术后即刻CBCT显示植骨效果良好

4.2  16位点上颌窦提升植骨区影像学观察：

植骨术后4个月患者复查，拍摄CBCT观察16位点的上颌窦提升植骨区，冠状面CBCT观察可见：植骨材料形态维持良好（图11-左）几乎无变化，纯相β- TCP骨粉（ β- 磷酸三钙，Cerasorb ®M科卢森骨粉）与自体骨壁之间界限模糊（图11右-箭头处），且密度影无差异，显示在术后4个月左右，该区域的Cerasorb ®M科卢森骨粉正在快速被自体骨替代，实现了良好的自体骨再生；下一步我们将在植骨区取材后通过病理观察验证影像学的结果。

图11 植骨术后4个月CBCT显示植骨材料形态维持良好

4.3   16位点上颌窦植骨区取材及植入种植体：

在影像学检查确认植骨区情况后，我们立即开始进行16上颌窦植骨区取材及种植手术。16位点做H形切口后，翻瓣，拔除牙槽嵴顶处残余的小牙根（图12-黑色箭头处）。

图12 拔除余留残根

使用khoury骨柱工具盒中直径2.9mm的皮质骨定位钻在牙槽嵴顶定点，确定种植窝洞的位置（图13）。然后使用工具盒中2.9/3.9mm直径的环钻以600转/分的速度钻入牙槽嵴顶下方8mm深度后（图14），反旋取出完整的骨柱（尺寸：2.9mm*7mm）。

图13 直径2.9mm的皮质骨定位钻定点

图14 环钻从上颌窦植骨区取出骨柱

取出的骨柱质坚硬，未见粉末状物质析出（图15）；将其浸泡于福尔马林液中送实验室行硬组织磨片染色采集及新骨分析。

图15 骨柱长度约7mm

在骨柱取材备洞的基础上，完成种植窝洞的预备，植入康盛CANSUN柱形亲水种植体（4.3*9mm，图16），初期稳定性良好（植入扭矩>35N.cm），牙龈成型术后，旋入愈合基台（5.5*4.5mm），间断缝合关闭创口，完成种植手术（图17）。

图16 植入康盛CANSUN亲水表面植体

图17 检查种植体轴向良好，旋入愈合基台

种植术后即刻CBCT显示：16种植体轴向良好，在种植体根方与上颌窦底之间保留至少5mm的距离（图18）。

图18 种植术后即刻CBCT

4.4   16上颌窦植骨区取材的病理学观察：

4.4.1  组织处理过程：

标本经福尔马林液固定48小时后流水冲洗24小时，行递度酒精（70%-95%）上行脱水（每步24小时），入无水酒精＋Technovit 7200树脂液（3:7）浸液浸泡2天，入无水酒精＋Technovit 7200树脂液（1:1）浸液浸泡2天，入Technovit 7200树脂液Ⅰ浸泡7天，入Technovit 7200树脂液Ⅱ浸泡3天，于光固化机中包埋聚合。取出组织块，用德国EXAKT300CP硬组织切片机将组织切取200μm切片，用德国EXAKT400S磨片机，以320目、800目、1200目砂纸将切片磨至20μm，最后以4000目砂纸抛光，磨片行甲苯胺蓝-碱性品红染色。

4.4.2 病理学观察结果：

通过对甲苯胺蓝-碱性品红染色的骨组织磨片进行观察（图19）。在组织磨片中：成骨细胞、破骨细胞为蓝色，类骨质为蓝绿色，新矿化骨为紫红色，成熟骨为浅红色。

图19 甲苯胺蓝-碱性品红染色的骨组织磨片

我们观察到上颌窦在植入大量纯相β- TCP骨粉（ β- 磷酸三钙，Cerasorb ®M科卢森骨粉）4个月后有显著的新生骨生成（图19，绿色箭头），与自体骨壁越接近的区域骨粉材料被新生骨替代的比例越高，且有更多的成骨细胞、破骨细胞存在（图19，红色箭头），而越靠近提升上颌窦膜的区域，仍可以看到明显的骨粉颗粒（图19，橙色箭头），相应的新生骨的比例也较低，说明上颌窦膜尽管有黏骨膜层的存在，但其膜下成骨的能力很弱；植入的骨粉作为骨传导材料，必须与自体骨壁密切接触才能获得更好的自体成骨效果。

4.5  16种植修复过程：

种植体植入后第6周，复查CBCT显示：16上颌窦植骨区形态稳定，种植体与周围骨结合良好（图20）；口内检查显示16位点康盛CANSUN亲水种植体获得了满意的软硬组织整合（图21）。

图20  16种植术后6周CBCT检查

图21 16种植体获得满意的软硬组织整合

使用DMG硅橡胶制取开窗式印模（图22）。

图22 开窗式种植印模

选择原厂CAD/CAM基台 & 爱尔创“魅影”全锆冠，口外粘接为基台一体冠（图23-左）。（义齿加工单位：哈尔滨芽美美牙工作室）

图23 植骨术后6个月（种植术后2个月）戴入正式种植冠

种植术后第8周（上颌窦植骨术后6个月），16戴入最终种植冠（图23-右），X片确认基台就位准确（图24-左），以35N.cm扭矩旋紧基台螺丝（图24-右），种植冠封闭螺丝孔后，调合，抛光，完成最终修复。

图24 x片确认就位准确后，旋紧基台螺丝

五、讨论与小结：

5.1 无论是上颌窦侧壁开窗和经牙槽嵴顶入路上颌窦提升植骨技术都必须尽量充分分离窦膜，从而暴露更多的颊、腭侧骨壁；这样植骨材料才能与宿主骨有紧密及更大面积的接触，有利于移植物血管化和细胞定植；相对应的成骨效果越好，从植骨4个月后病理观察中我们可以显著的观察到这点。

5.2 正确的上颌窦膜提升是骨再生的基本前提。本案例植骨术后CBCT显示窦膜在提升植骨中保持了完整，植骨术后4个月、6个月的CBCT显示植骨区形态得到了很好的维持，植骨4个月后病理观察中我们观察到显著的自体骨再生效果，有力的证明了充分而完整的窦膜提升、移植物稳定性和新骨形成之间存在直接关系。

5.3 建议在上颌窦提升植骨中使用纯相β-TCP人工合成植骨材料。研究显示，纯相β-TCP材料在4-6个月就开始被新生骨显著替代，12-18个月内被完全被吸收，并在功能和解剖上被自体骨所替代；在动物研究中，与其他类别的植骨材料比较，纯相β-TCP有最快的引导新骨再生的速度。本案例植骨4个月后病理观察中，我们能观察到显著的新生骨生成，植入种植体后能获得>35N.cm的植入扭矩；并在植入2个月（8周）后常规负重，大大缩短了上颌后牙区重度骨缺损患者的整体治疗周期。

5.4 上颌窦解剖、外科技术、植骨材料的类型和种植体的特性对上颌窦底提升植骨的生物学结果有重要影响。种植体的表面特性可影响植入后的生物学反应,决定组织细胞在其表面的粘附、增殖、分化及矿化，直接影响界面的骨愈合速度、骨结合率和骨结合强度,对种植体行使功能十分重要。经过亲水处理后的种植体表面可以增加蛋白质的吸附、成骨细胞的迁移与附着、促进成骨细胞的扩散、增殖与分化。本案例在上颌窦植骨6个月（种植体植入2个月）后就能实现后牙区常规负重，亲水表面种植体在此过程中应存在积极的效应，需要在后续的研究特别是病理观察中进一步确认。