过去，患者多在缺牙后再去咨询种植方案；而现在更多的患者会在天然牙拔除前就去详细了解所有可能的修复方案；此时，医生必须根据每位患者的实际情况做出一个至关重要的决定：确定天然牙拔除后种植体植入的最佳时机。同时，医生还必须必须根据位点拔牙前状态，拔牙后可能出现的拔牙窝三维变化，判断治疗方案的可预期性和相关的并发症风险，选择最适宜的生物材料与种植系统，为患者实现恢复功能、美观和缩短治疗周期的期望。

本分享案例为下颌后牙区第1磨牙的即刻种植，希望通过回顾术前设计、治疗过程、疗效观察等临床体会，提供后牙区即刻种植的临床参考，敬请广大口腔同道批评指正！

患者为21岁年轻女性，右下第一磨牙多年前行根管治疗，未行全冠修复，后出现冠部牙体组织整体折裂，无法行使咀嚼功能，全身健康状况良好。口内检查：46残根，大面积根面已腐至龈下2mm，叩（-），松（-），邻牙、咬合关系、修复间隙及牙周情况正常（图1）。

术前CBCT检查：46残根颊侧骨板完整，根分叉下方骨高度及骨宽度满足即刻种植要求（图2）。

图2 46根尖区未见急性炎症，

根分叉及根尖下方骨量满足即刻种植要求。

3.1  治疗风险分析：

根据ITI种植临床指南第3卷临床建议与SAC风险评估表确认该患者满足以下低风险因素：

（1）健康不吸烟 

（2）非美学区 

（3）中厚龈生物型

（4）患牙唇侧骨壁完好

（5）根尖无感染

（6）单颗牙缺隙 

（7）有利型咬合

3.2  牙槽窝分型：

Smith和Tarnow根据种植体在拔牙窝内获得初始稳定性的情况提出了一个后牙位点即刻种植的分类系统；分为A型、B型和C型三种（图3）。该患者46位点属于B型拔牙窝（图2），有足够的间隔骨来稳定种植体，但不能完全包围，在种植体的一个或多个表面和拔牙窝骨壁之间留有间隙。

3.3 种植时机的选择：

下颌后牙区无感染位点的种植时机多选择1型（即刻种植）及Ⅲ型（部分骨愈合的早期种植）方案(图4）。

不同种植方案的优缺点详见下表（图5）：

图5 不同种植时机的优缺点。

综上所述，考虑患者希望通过一次手术完成拔牙及种植体植入的强烈诉求；我们最终选择46位点拔牙后的即刻种植的治疗方案。可以在承担较低风险的前提下获得更小的外科创伤、更短的愈合周期、更少的椅旁时间、更好的患者接受度。

5.1  微创拔牙

图6 微创拔除残根

使用外科手机将残留牙根延颊舌向分割成近远中两部分，再使用微创牙挺及牙钳，在保护好颊侧骨壁的前提下，微创拔除残根（图6），使用有齿刮匙搔刮牙槽窝后，仔细用生理盐水冲洗。

5.2  精确备洞

严格按照下列流程预备种植窝洞：

（1）定点：使用康盛工具盒侧切钻，在牙槽间隔横向切割出一个凹槽（图7-1、图8-左）。

（2）定方向：颊舌向在近远中邻牙中央窝连线上，冠方朝向对颌牙功能尖斜面（图8）。

（3）确定深度：计划植入5*11mm的康盛CANSUN种植体；对应钻头长度为11mm+1.5mm（延长量）=12.5mm，钻头预备至止停线平齐舌侧骨壁后再加深0.5mm，这样实际备洞深度为舌侧骨壁下12.5+0.5=13mm，但有1mm是种植体无法植入的钻尖长度，因此实际种植窝洞实际深度为12mm。

由术前CBCT测量可知，46位点的唇侧骨缘比舌侧高1mm，按照上述预备窝洞后，种植体可植入深度为舌侧骨边缘下1mm，唇侧骨边缘下2mm，种植体根端有足够的骨内深度。

（4）极差预备：钻头预备至直径4.3mm，不进行攻丝。

5.3  植入种植体

46牙槽窝内植入5*11mm的康盛SLA表面种植体，利用种植体螺纹与骨壁的挤压获得良好的初期稳定性（植入扭矩>35Ncm)（图9）。

图9 将康盛5*11 mmSLA种植体植入到46牙槽窝内。

5.4  植骨

利用患者静脉血制作血液衍生物（CGF），剪碎后与低替代率的生物材料 Bio-Oss Collagen（胶原骨，瑞士盖氏制药）混合作为植骨材料（图10）。

图10 将CGF与Bio-Oss Collagen混合为植骨材料，

含有大量生长因子与白细胞，增强了成骨与抗感染潜力。

Bio-Oss Collagen胶原骨是由10%猪来源的胶原蛋白与90%的0.25-1 mm Bio-Oss 小颗粒骨粉复合而成的多孔三维结构植骨材料，它既保持了良好的亲水性，又易于塑形、剪裁与操作，显著提升了植骨材料的稳定性，特别适用于位点保存、3 & 4壁有利型骨缺损的即刻种植案例，临床操作简便，充填到种植体与自体骨壁的间隙后不易散落，周围软组织易爬行封闭。

5.5   拔牙创的封闭

旋入大直径愈合基台，在愈合基台周围的拔牙创表面覆盖足量的CGF薄膜，使用缝线固定并外覆胶原贴关闭创口（图11）。

图11  使用愈合基台及多种材料封闭拔牙创，

为愈合创造良好环境。

术后即刻CBCT观察：种植体位置与术前设计基本一致（图12），颊侧骨壁完整，种植体颈部位于唇侧骨下2mm，舌侧骨下1mm，唇侧骨板厚度3mm，可以有效防止牙槽窝骨改建导致的种植体周边缘骨高度降低。

术后4W，46位点软组织已经基本闭合，骨宽度与术前基本保持一致（图13-左）。术后16W，46愈合基台叩音清脆，骨宽度维持良好，X片显示46位点骨密度良好，种植体周围无透射影，开始修复程序（图13-右）。

图13   46位点连续观察愈合良好，术后16W X片显示

种植体周围无透射影（箭头为植骨区）

取下愈合基台，可见种植体周围软组织整合良好，过渡带内可见少量骨粉颗粒（图14），根据Araujo，Linder和Lindhe等学者的研究，填入种植体与自体骨壁间隙内的异种植骨颗粒可进入软组织区域，但并无炎症反应，且这些进入的颗粒提供了增厚软组织轮廓的物质基础；在软组织区域填入低替代率、主要成分为羟基磷灰石（HA）的Bio-Oss骨粉，部分骨粉颗粒在生物膜降解后会被软组织包裹，利于增加种植体周围软组织厚度，有效维持牙龈轮廓，避免远期牙龈退缩的风险。

46制取非开窗式种植印模，选择康盛原厂修复基台（直径5.5mm，穿龈高度3mm，粘接高度6mm），制作全锆种植冠，取模、口内试戴修复基台时均拍摄X片确认精确就位，全锆冠试戴就位后，调合抛光，口外使用树脂水门汀与基台粘接为一体冠，去净多余的粘接剂后戴入至口内，X片显示：46基台与种植体连接紧密（图15）。

根据康盛种植系统临床指导手册，以30Ncm力矩，两次加力旋紧基台螺丝，在达到30Ncm时扭力扳手保持10秒静止（图16），树脂封闭螺丝孔后完成最终修复。

46种植修复半年后复查，口腔卫生状况良好，修复体形态完整，邻接及咬合正常，种植冠周围龈乳头形态良好、角化龈丰满，X片：46种植体边缘骨稳定（图17）。

图17 修复半年后复查

修复半年后的CBCT显示：46种植体周围骨量维持良好，无任何吸收（黄线描绘种植体周围骨轮廓，图18）。

图18  46种植修复完成半年后的CBCT观察。

7.1 要获得可预期的后牙区即刻种植效果，需要尽量满足以下条件：

（1）患者排除系统疾病及不良生活习惯。

（2）微创拔牙、拔牙窝的解剖特点满足同期植入。

（3）实施不翻瓣手术。

（4）种植体的外形利于获得初期稳定性、表面处理利于骨结合。

（5）可以有效的关闭拔牙创。

7.2 手术操作中要特别注意下列细节：

（1）牙槽窝清创：清除所有病变组织，并检查骨壁是否完整

（2）种植体获得理想的初期稳定性：植入扭矩应不低于35N.cm

（3）获得理想的种植体三维位置

（4）使用适宜的植骨材料：Bio-Oss Collagen（胶原骨）

（5）封闭拔牙窝：大直径愈合基台+CGF+胶原贴

7.3 使用优秀的种植系统有利于获得临床成功：

本案例中使用的康盛CANSUN种植系统具有非常优秀SLA表面，展现了极佳的骨结合能力；采用宽大的平台转移设计，不仅提供了更大的生物学宽度，还将口腔细菌对种植体的侵入远离牙槽嵴顶，使种植体周围骨丧失接近零，再结合颈部微螺纹，将牙槽嵴顶骨吸收的可能降到最低；此外十字锁合与莫氏锥度的种植体-基台连接结构，可将修复基台的微动降到最低，保证了修复体的整体稳定性。对医生特别友好的工具盒设计，全部为中文标识，每个钻头都配备止停设计，非常方便临床使用！